Agoraphobie – ancien Avez-vous une Agoraphobie - ancien ? Nom Prénom Email Téléphone 1. Etes-vous capable de rester chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun 15. Pouvez-vous voyager en avion ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Aucun Time's up https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2025/06/1-logo-dore-blancMD-carre-trans-scaled.png 0 0 Mireille Duhanyan https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2025/06/1-logo-dore-blancMD-carre-trans-scaled.png Mireille Duhanyan2017-01-30 15:36:472025-12-11 18:46:32Agoraphobie – ancien
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