Agoraphobie Avez-vous une Agoraphobie old ? Nom Prénom Email Téléphone 1. Etes-vous capable de rester chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation 15. Pouvez-vous voyager en avion ? Seul(e), sans difficultées Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication Accompagné(e), sans autres difficultées Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication Non, j'évite complètement la situation Un commentaire, une question, un merci ? c'est par ici 😉 Time's up https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg 0 0 Mireille Duhanyan https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg Mireille Duhanyan2017-01-30 15:36:472020-04-29 21:17:16Agoraphobie
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