Agoraphobie IMA

Welcome to your Agoraphobie

Cinémas (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Supermarchés

Je n’évite jamais J’évite rarement. J’évite une fois sur deux. J’évite la plupart du temps. J’évite toujours.

Conseil

Supermarchés

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Supermarchés (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Salles de cours (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Magasins à rayons (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Restaurants (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Musées (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Ascenseurs (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Amphithéâtres ou stades (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Stationnements intérieurs (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Endroits élevés (accompagné) (Préciser également quelle hauteur)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces vastes :

a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente) (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Autobus (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Train (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Métro (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Avion (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Bateau (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Attendre en fil d'attente (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Attendre en fil d'attente

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Traverser des ponts (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Marcher dans la rue (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Rester seul(e) à la maison

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Être éloigné(e) de la maison (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Être éloigné(e) de la maison

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Cinémas

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Cinémas

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Cinémas (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Supermarchés (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Salles de cours (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Magasins à rayons (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Magasins à rayons (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Restaurants (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Musées (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Ascenseurs (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Amphithéâtres ou stades (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Stationnements intérieurs (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Endroits élevés (seul) (Préciser également quelle hauteur)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces fermés (ex. : tunnels) (accompagné)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces fermés (ex. : tunnels) (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces vastes : a) à l’extérieur (ex. : champs, rues larges, cours d’école)(seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Espaces vastes : b) à l’intérieur (ex. : grandes chambres, salles d’attente)(seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Autobus (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Train (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Métro (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Avion (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Aller en Bateau (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Conduire ou aller en voiture : a) n’importe quand (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Conduire ou aller en voiture : b) sur les voies rapides (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Attendre en fil d'attente (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Traverser des ponts (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Réceptions (fêtes) ou rencontres sociales (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Marcher dans la rue (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Être éloigné(e) de la maison (seul)

1-Je n’évite jamais

2-J’évite rarement.

3-J’évite une fois sur deux.

4-J’évite la plupart du temps.

5-J’évite toujours.

Conseil

Time's up

https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg 0 0 Mireille Duhanyan https://www.mireilleduhanyan.fr/wp-content/uploads/2023/08/logo-dore-blanc-baniere-250823-scaled.jpg Mireille Duhanyan2019-02-21 18:36:372020-04-29 21:17:15Agoraphobie IMA

test AB

Welcome to your test AB

Your new question!

Time's up

PAE

Avez-vous une PAE ?

Le P.A.E. (Parent, Adulte, Enfant) nous apprend si notre façon de penser correspond à notre âge. Il est notre discours intérieur, notre façon de nous parler. Indiquez la phrase qui vous correspond le mieux à l'heure actuelle.

Nom Prénom Email Téléphone

Question 1.

a) Je pleure beaucoup

b) Je pleure rarement

c) Je dis souvent aux autres de ne pas pleurer

Question 2.

a) J'obtiens habituellement ce que je veux en posant des questions

b) J'obtiens habituellement ce que je veux en faisant beaucoup de farces

c) J'obtiens habituellement ce que je veux en critiquant les autres

Question 3.

a) Je mange plus que je ne devrais

b) Je mange tout ce que je juge correct pour moi

c) Je mange surtout les aliments que mes parents mangeaient

Question 4.

a) Il n'est jamais bon de tricher la loi

b) Je triche fréquemment quelques lois

c) Je pense que tricher la loi peut parfois être correct

Question 5.

a) Dans des soirées, fêtes, je fais habituellement beaucoup de farces

b) Dans des soirées, je fais rarement des farces

c) La plupart des soirées où je vais sont ennuyantes

Question 6.

a) J'aime prendre des décisions pour les autres

b) Je pense que les gens sont capables de prendre leurs propres décisions

c) J'ai habituellement peur de prendre des décisions

Question 7.

a) Je suis souvent en retard à des rendez-vous

b) Je ne suis jamais en retard à des rendez-vous

c) Je ne suis en retard à des rendez-vous que lorsqu'il est impossible de faire autrement

Question 8.

a) J'écouterai la télévision plutôt que de faire mon ouvrage

b) Écouter la télévision est une perte de temps

c) J'organise habituellement mon travail de façon à écouter un peu la télé

Question 9.

a) J'aime posséder un animal à la maison

b) Je pense que la possession d'un animal à la maison demande beaucoup de responsabilité

c) Je suis certain que le fait d'avoir un animal à la maison salit et met en désordre la maison

Question 10.

a) Je ne ris pas souvent

b) Je ris beaucoup

c) Je pense que les gens ne devraient pas rire beaucoup

Question 11.

a) Quand je me fâche, j'aimerai pouvoir crier

b) Je ne me fâche habituellement pas

c) Je ne pense pas qu'il soit correct de montrer nos émotions lorsque nous sommes en public

Question 12.

a) Si je voyais un enfant perdu dans un magasin, je lui demanderais son nom

b) Si je voyais un enfant perdu dans un magasin, je deviendrais tout énervé

c) Si je voyais un enfant perdu dans un magasin, je lui achèterais une crème glacée

Question 13.

a) Je dis toujours la vérité

b) Je mens quand j'ai envie de mentir

c) Je ne mens que lorsqu'il est impossible de faire autrement

Question 14.

a) Je suis habituellement les conseils de mes parents

b) Je ne suis que très rarement les conseils de mes parents

c) Je suis les conseils de mes parents quand je les juge corrects

Question 15.

a) Ça ne m'énerve pas que les gens sacrent (jurent)

b) Je sacre fréquemment

c) Je pense que les gens devraient essayer de ne pas sacrer

Question 16.

a) Je parle beaucoup

b) Je ne parle habituellement que lorsque l'on me parle

c) Je parle quand je pense que j'ai quelque chose à dire

Question 17.

a) Je pense que la plupart des politiciens ne sont plus dignes de confiance

b) Je pense que quelques politiciens ont perdu la confiance de leurs électeurs

c) La politique m'effraie

Question 18.

a) Quand il pleut, je prends parfois mon parapluie

b) Quand il pleut, je ne sors jamais dehors

c) Quand il pleut, j'aime sortir dehors et être mouillé(e)

Question 19.

a) Je pense que c'est plaisant de voir un enfant mais pas de l'entendre

b) J'aime être avec les jeunes enfants

c) Je pense que les jeunes enfants peuvent parfois être bruyants

Question 20.

a) Quand je ne gagne pas, je deviens très frustré et bouleversé

b) Quand je ne gagne pas, je blâme quelqu'un d'autre

c) Quand je ne gagne pas, j'attends à la prochaine fois

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Time's up

Bipolaire

Etes-vous Bipolaire ?

A. Avez-vous déjà connu une période dans votre vie où vous n'avez pas été comme vous êtes d'habitude, et où... :

Nom Prénom Email Téléphone

1. ...vous vous sentiez si bien ou si actif/active que les autres ont pensé que vous n'étiez pas vous-même ou que vous étiez si actif/active que cela vous a attiré des ennuis?

oui

non

2. ... vous étiez si irritable que vous criiez après les gens ou que vous entamiez des disputes ou des discussions vives ?

oui

non

3. ... vous étiez beaucoup plus sûr(e) de vous que d'habitude, plus confiance en vous ?

oui

non

4. ...vous dormiez beaucoup moins que d'habitude et vous trouviez que ça ne vous manquait pas ?

oui

non

5. ...vous parliez beaucoup plus ou plus vite que d'habitude ?

oui

non

6. ...vos pensées affluaient à toute vitesse dans votre tête ou vous ne pouviez ralentir le flot de vos pensées ?

oui

non

7. ... vous étiez si facilement distrait(e) par les choses autour de vous que vous aviez de la difficulté à vous concentrer ou à rester concentré(e) sur le sujet ?

oui

non

8. ... vous aviez beaucoup plus d'énergie que d'habitude ?

oui

non

9. ... vous étiez beaucoup plus actif/active ou vous faisiez beaucoup plus de choses que d'habitude ?

oui

non

10. ... vous étiez beaucoup plus sociable ou extroverti(e) que d'habitude, par exemple vous téléphoniez à des amis au milieu de la nuit ?

oui

non

11. ... vous étiez beaucoup plus intéressé(e) par le sexe que d'habitude?

oui

non

12. ...vous faisiez des choses inhabituelles pour vous ou que des gens ont pu penser excessives, stupides ou risquées ?

oui

non

13. ... vous dépensiez de l'argent et cela vous a attiré des ennuis, à vous-même ou à votre famille ?

oui

non

B. Si vous avez répondu OUI à plus d'un des phrases ci-dessus, est-ce que plusieurs de ces caractéristiques se sont produites durant la même période ?

Si vous avez répondu NON à tous les énoncés ci-dessus, cochez la case correspondante.

oui

non

Je n'ai pas eu de réponse OUI aux 13 premières phrases

C. Dans quelle mesure l'une ou l'autre de ces phrases vous a causé des problèmes – tels être incapable de travailler ; avoir des problèmes familiaux, financiers ou des problèmes avec la loi ; avoir des disputes ou des discussions vives ?

Aucun problème

Problème mineur

Problème modéré

Problème sérieux

D. Avez-vous un parent par le sang (c'est-à-dire enfants, frères ou sœurs, père ou mère, grands-parents, tantes, oncles) qui a eu une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?

oui

non

je ne sais pas

E. Un professionnel de la santé vous a-t-il déjà dit que vous aviez une maladie maniaco-dépressive ou trouble bipolaire ?

oui

non

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Time's up

Burn Out

Avez-vous un Burn Out ?

Quelles sont les conséquences de l'épuisement professionnel sur vous ?
Peut-on parler de « Burn Out » ?

Précisez votre degré d’accord (de 0 à 5) avec les propositions suivantes en cochant le chiffre correspondant.

Nom Prénom Email Téléphone

1. Vous vous fatiguez plus facilement

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

2. Vous vous sentez plutôt fatigué qu'énergique

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

3. Les gens vous ennuient lorsqu'ils vous disent « tu ne sembles pas bien en ce moment »

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

4. Vous travaillez de plus en plus dur tout en produisant de moins en moins

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

5. Vous êtes de plus en plus cynique et désenchanté

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

6. Vous ressentez souvent une tristesse inexpliquée

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

7. Vous oubliez vos rendez-vous ou vos affaires plus fréquemment

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

8. Vous êtes plus irritable

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

9. Vous êtes plus nerveux

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

10. Vous êtes plus déçu par les gens qui vous entourent

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

11. Vous voyez les membres de votre famille ou vos proches amis moins fréquemment

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

12. Vous avez des problèmes physiques plus fréquents (douleurs, maux de tête)

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

13. Vous vous sentez désorienté quand l'activité de la journée se finit

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

14. Les moments de joie sont rares

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

15. Vous êtes incapable de rire d'une plaisanterie à votre sujet

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

16. Le sexe semble apporter plus d'ennui que de joie

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

17. Vous avez peu de chose à dire aux gens

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

18. Vous êtes trop occupé pour faire des choses simples comme passer des coups de téléphone, lire des articles ou envoyer des mails à vos amis

0- Pas du tout d'accord

5-Tout à fait d'accord

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Time's up

Anxiété

Avez-vous une Anxiété ?

Voici une liste de symptômes courants dus à l’anxiété. Veuillez lire chaque symptôme attentivement. Indiquez, en cochant la réponse appropriée, à quel degré vous avez été affecté par chacun de ces symptômes au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

Nom Prénom Email Téléphone

1. Sensations d’engourdissement ou de picotement

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

2. Bouffées de chaleur

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

3. «Jambes molles», tremblements dans les jambes

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

4. Incapacité de se détendre

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

5. Crainte que le pire ne survienne

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

6. Étourdissement ou vertige, désorientation

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

7. Battements cardiaques marqués ou rapides

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

8. Mal assuré(e), manque d’assurance dans mes mouvements

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

9. Terrifié(e)

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

10. Nervosité

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

11. Sensation d’étouffement

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

12. Tremblements des mains

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

13. Tremblements, chancelant(e)

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

14. Crainte de perdre le contrôle de soi

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

15. Respiration difficile

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

16. Peur de mourir

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

17. Sensation de peur, «avoir la frousse»

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

18. Indigestion ou malaise abdominal

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

19. Sensation de défaillance ou d’évanouissement

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

20. Rougissement du visage

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

21. Transpiration (non associée à la chaleur)

Pas du tout

Un peu, cela ne m'a pas beaucoup dérangé(e)

Modérément, c'était très déplaisant mais supportable

Beaucoup, Je pouvais à peine le supporter

Un symptôme qui n'est pas listé, un commentaire, une question, un merci ? c'est par ici 😉

Time's up

Dépression

Avez-vous une Dépression ?

Indiquez, en cochant la réponse appropriée, la phrase qui décrit le mieux comment vous vous sentez au cours de la dernière semaine, aujourd’hui inclus.

Nom Prénom Email Téléphone

Je ne me sens pas triste.

Je me sens triste.

Je me sens perpétuellement triste et je n'arrive pas à m'en sortir.

Je suis si triste ou si découragé(e) que je ne peux plus le supporter.

Je ne me sens pas déçu(e) de moi-même

Je suis déçu(e) de moi-même

Je ne m'aime pas

Je me hais.

Je ne me sens pas particulièrement découragé(e) en pensant à l'avenir.

Je me sens découragé(e) en pensant à l'avenir.

Il me semble que je n'ai rien à attendre de l'avenir

L'avenir est sans espoir et rien ne s'arrangera.

Je n'ai pas l'impression d'être une(e) raté(e).

Je crois avoir connu plus d'échecs que le reste des gens.

Lorsque je pense à ma vie passée, je ne vois que des échecs.

Je suis un(e) raté(e).

Je tire autant de satisfaction de ma vie qu'autrefois.

Je ne jouis pas de la vie comme autrefois.

Je ne tire plus vraiment de satisfaction de la vie.

Tout m'ennuie, rien ne me satisfait.

Je ne me sens pas particulièrement coupable.

Je me sens coupable une grande partie du temps.

Je me sens vraiment coupable la plupart du temps.

Je me sens constamment coupable.

Je n'ai pas l'impression d'être puni(e).

J'ai l'impression d'être parfois puni(e).

Je m'attends à être puni(e).

Je sens parfaitement que je suis puni(e).

Je ne crois pas être pire que les autres.

Je critique mes propres faiblesses et défauts.

Je me blâme constamment de mes défauts.

Je suis à blâmer pour tout ce qui arrive de déplaisant.

Je ne pense jamais à me tuer.

Je pense parfois à me tuer mais je ne le ferai probablement jamais.

J'aimerais me tuer.

Je me tuerais si j'en avais la possibilité.

10.

Je ne pleure pas plus que d'habitude.

Je pleure plus qu'autrefois.

Je pleure constamment.

Autrefois, je pouvais pleurer, mais je n'en suis même plus capable aujourd'hui.

11.

Je ne suis pas plus irritable qu'autrefois.

Je suis légèrement plus irritable que d'habitude.

Je me sens agacé(e) et irrité(e) une bonne partie du temps.

Je suis constamment irrité(e) ces temps-ci.

12.

Je n'ai pas perdu mon intérêt pour les autres.

Je m'intéresse moins aux gens qu'autrefois.

J'ai perdu la plus grande partie de mon intérêt pour les autres.

Les gens ne m'intéressent plus du tout.

13.

Je prends mes décisions exactement comme autrefois.

Je remets les décisions au lendemain beaucoup plus fréquemment qu'autrefois.

J'éprouve de grandes difficultés à prendre des décisions de nos jours.

Je suis incapable de prendre des décisions.

14.

Je ne crois pas que mon apparence a empiré.

Je crains d'avoir l'air plus âgé(e) ou moins attrayant(e).

Je crois que mon apparence a subi des changements irréversibles qui me rendent peu attrayant(e).

Je crois que je suis laid(e).

15.

Je travaille aussi bien qu'autrefois.

J'ai besoin de fournir un effort supplémentaire pour commencer un travail.

Je dois me forcer vraiment très énergiquement pour faire quoi que ce soit.

Je suis absolument incapable de travailler.

16.

Je dors aussi bien que d'habitude.

Je ne dors pas aussi bien que d'habitude.

Je me réveille une à deux heures plus tôt que d'habitude et j'ai du mal à me rendormir.

Je me réveille plusieurs heures plus tôt que d'habitude et ne parviens pas à me rendormir.

17.

Je ne me sens pas plus fatigué(e) que d'habitude.

Je me fatigue plus vite qu'autrefois.

Un rien me fatigue.

Je suis trop fatigué(e) pour faire quoi que ce soit.

18.

Mon appétit n'a pas changé.

Mon appétit n'est pas aussi bon que d'habitude.

Mon appétit a beaucoup diminué.

Je n'ai plus d'appétit du tout.

19.

Je ne crois pas avoir maigri ces derniers temps.

J'ai maigri de plus de 2 kg / 5 livres.

J'ai maigri de plus de 4.5 kg / 10 livres.

J'ai maigri de plus de 6.8 kg / 15 livres.

20.

Ma santé ne m'inquiète pas plus que d'habitude.

Certains problèmes physiques me tracassent comme des douleurs, des maux d'estomac ou de la constipation.

Je suis très inquiet(e) à propos de problèmes physiques et il m'est difficile de penser à autre chose.

Mes problèmes physiques me tracassent tant que je n'arrive pas à penser à rien d'autre.

Je n'ai pas remarqué de changements à propos de ma libido.

Je m'intéresse moins aux rapports sexuels qu'autrefois.

Je m'intéresse beaucoup moins aux rapports sexuels.

J'ai perdu tout intérêt pour les rapports sexuels.

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Time's up

Agoraphobie

Avez-vous une Agoraphobie old ?

Nom Prénom Email Téléphone

1. Etes-vous capable de rester chez-vous ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

2. Sortez-vous pour marcher dans la rue près de chez-vous ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

3. Sortez-vous pour faire vos courses pas loin de chez vous ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

4. Sortez-vous en voiture pas loin de chez vous ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

5. Pouvez-vous manger dans un restaurant ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

6. Pouvez-vous attendre à une file d'attente ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

7. Pouvez-vous prendre l'ascenseur ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

8. Pouvez-vous vous déplacer en transport en commun (bus, train, RER, etc...) ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

9. Pouvez-vous sortir à plus de 10 km de votre domicile ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

10. Pouvez-vous aller chez la coiffeuse ou chez le dentiste ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

11. Pouvez-vous aller au cinéma, à des spectacles ou concert ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

12. Pouvez-vous aller faire les magasins dans des centres commerciaux ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

13. Pouvez-vous aller à des sorties entre amis (bowling, loto, patinoire...) ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

14. Pouvez-vous sortir en voiture dans une autre ville sans préparer le voyage : éviter les autoroutes et/ou les ponts, vérifier la présence d’hôpitaux, ... ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

15. Pouvez-vous voyager en avion ?

Seul(e), sans difficultées

Seul(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Accompagné(e), sans autres difficultées

Accompagné(e), mais avec certaines restrictions ou médication

Non, j'évite complètement la situation

Un commentaire, une question, un merci ? c'est par ici 😉

Time's up

Phobie sociale

Avez-vous une Phobie sociale ?

Nom Prénom Email Téléphone

1.a. Téléphoner en public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

1.b. Téléphoner en public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

2.a. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

2.b. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

1.b. Téléphoner en public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

9.a. Ecrire en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

9.b. Ecrire en étant observé (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

15.a. Etre le centre de l'attention (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

5.b. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

8.b. Travailler en étant observé (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

4.a. Boire en compagnie dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

3.a. Manger dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

6.a. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

3.b. Manger dans un lieu public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

20.b. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

18.b. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

19.b. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

6.b. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

18.a. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

17.b. Passer un examen (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

23.a. Donner une soirée (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

21.a. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

24.a. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

2.b. Participer au sein d'un petit groupe (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

3.a. Manger dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

3.b. Manger dans un lieu public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

4.a. Boire en compagnie dans un lieu public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

4.b. Boire en compagnie dans un lieu public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

5.a. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

5.b. Parler à des gens qui détiennent une autorité (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

6.a. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

6.b. Jouer, donner une représentation ou une conférence devant un public (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

7.a. Aller à une soirée (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

7.b. Aller à une soirée (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

8.a. Travailler en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

8.b. Travailler en étant observé (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

9.a. Ecrire en étant observé (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

9.b. Ecrire en étant observé (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

10.a. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

10.b. Contacter par téléphone quelqu'un que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

11.a. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

11.b. Parler à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

12.a. Rencontrer des inconnus (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

12.b. Rencontrer des inconnus (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

13.a. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

13.b. Uriner dans des toilettes publiques (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

14.a. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

14.b. Entrer dans une pièce alors que tout le monde est déjà assis (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

15.a. Etre le centre de l'attention (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

15.b. Etre le centre de l'attention (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

16.a. Prendre la parole à une réunion (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

16.b. Prendre la parole à une réunion (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

17.a. Passer un examen (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

17.b. Passer un examen (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

18.a. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

18.b. Exprimer son désaccord ou sa désapprobation à des gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

19.a. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

19.b. Regarder dans les yeux les gens que vous ne connaissez pas très bien (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

20.a. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

20.b. Faire un compte rendu à un groupe (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

21.a. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

21.b. Essayer de draguer quelqu'un (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

22.a. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

22.b. Rapporter des marchandises dans un magasin (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

23.a. Donner une soirée (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

23.b. Donner une soirée (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

24.a. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau de peur / anxiété)

Aucune

Légère

Moyenne

Sévère

24.b. Résister aux pressions d'un vendeur insistant (Niveau d'évitement)

Jamais

Occasionnel (0-33%)

Fréquent (34-66%)

Habituel (67-100%)

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